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18 avril 2013 4 18 /04 /avril /2013 14:18

 

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Aujourd’hui, nous avons essayé d’apporter des réponses à une succession de questions qu’on aurait des difficultés à obtenir en mairie.

Même à Beuvry (62660) en posant 29 fois la même série de questions pendant les horaires de consultation du cabinet. Et sous réserve qu’on vous laisse en majorité déjà atteindre la 6e question…

Alors, voilà ce que nous avons obtenu comme informations auprès d’organismes officiels (mais sous réserve de MàJ notamment tarifaires et de bonne assimilation des nombreuses et tardives explications)…

Le tableaux de chiffres (beurk beurk beurk !) sont des copier/coller (pif, paf pouf !) parce que ça nous a facilité la tâche.

Alors que personne ne lache de cri. Cri inutile donc d’où qu’il vienne…

 

Le remboursement

des dépassements dhonoraires

Les médecins qu'ils soient généralistes ou spécialistes sont de plus en plus nombreux en France à pratiquer des dépassements d'honoraires : ainsi, le montant global des dépassements a atteint 2,4 milliards d'euros en 2011 (source : Que Choisir).

C’est à dire ?

Votre

dépense

réelle

Les consultations et l'ensemble des actes médicaux et paramédicaux possèdent un tarif conventionné (ou tarif opposable) qui sert de base de remboursement à la Sécurité Sociale (Assurance Maladie Obligatoire).

Les dépassements sont les honoraires qui sont facturés par le médecin au-delà du tarif conventionné.

Les dépassements ne sont pas remboursés par les caisses d'Assurance Maladie Obligatoire.

o

 

Dépassement

 

     

 

Remboursement Mutuelle

 

100% 

o

0%

Base

de

remboursement

o

Ticket modérateur

 

Remboursement AMO

 

 

 

 

Bon à savoir

Les tarifs opposables des consultations des médecins généralistes et spécialistes sont fixés par voie réglementaire.

Si les dépassements  d'honoraires restent rares au sein de la médecine générale, ils sont de plus en plus fréquents et de plus en plus élevés chez les médecins spécialistes, et particulièrement dans certaines régions (Ile-de-France, Rhône-Alpes, région PACA…).

Seuls les médecins conventionnés en secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires.

 

Qu’est-ce que la base de remboursement ?

 

C’est le tarif fixé par l'assurance maladie pour un acte effectué par un professionnel de santé. Il sert de base aux remboursements santé.

L’assurance maladie obligatoire rembourse un pourcentage de ce tarif de base.

 

Synonymes :

                  -     Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux,

                  -     Tarif de convention (TC) pour les actes effectués par un professionnel de santé  conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Le tarif est fixé par convention entre l'assurance maladie et les représentants de la profession. Il sert de base aux remboursements de l'assurance maladie.

                  -     Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné (rare).

 

Exemple :

 

Consultation spécialiste (secteur 2)

50 €

La base de remboursement (ou tarif de convention)

23 €

L’ AMO rembourse 70% de cette base de remboursement

(pour un assuré du régime général)

16,10 €

Moins 1€ de participation forfaitaire

15,10 €

Le remboursement de la complémentaire santé se calcule également par un pourcentage du tarif de base.

La complémentaire santé rembourse le ticket modérateur soit 30% de la BR

6,90 €.

A cela peut s’ajouter un montant en euros dans le cadre d’un forfait pour couvrir tout ou partie du dépassement d'honoraires.

 

 

 

 

 

Quelques bases de remboursements

 

Les consultations de généralistes et de spécialistes

 

Les principaux tarifs de convention des médecins étaient au 1er janvier 2011 :

 

Consultation

Base

de

remboursement

Tarif

secteur 1

Tarif

secteur 2

Généraliste

23 €

23 €

23 €

+

dépassements

Généraliste avec option de coordination

26 €

26 €

26 €

Spécialiste (médecin traitant)

25 € (secteur 1)

ou

23 € (secteur 2)

25 €

23 €

+

dépassements

Spécialiste avec option de coordination

28€

28 €

28 €

Spécialiste sans option de coordination

23€

23 €

23 €

+

dépassements

 

 

Les consultations et soins dentaires
 

Spécialité

Base

De

remboursement

Les consultations

Chirurgien dentiste

21 €

Stomatologue secteur 1

28 €

Stomatologue secteur 2

23 €

Les actes dentaires

Détartrage

28,92 €

Traitement d'une carie

16,87 €

Dévitalisation d'une prémolaire

48,20 €

Extraction d'une dent définitive

33,44 €

Les prothèses dentaires

Couronne (SPR 50)

107,50 €

Inlay-core (SPR 57)

122,55 €

Inlay-core à clavette (SPR 67)

144,05 €

Bridge 3 éléments (2 dents piliers + 1 dent à remplacer)

279,50 €

 

 

L'optique


A- Pour les enfants

 

Désignation

Base de remboursement

Monture

30,49 €

Verre

de 12,04 € à 66,62 €

 


B- Pour les adultes

 

Désignation

Base

de

remboursement

Monture

2,84 €

Verre unifocal faible correction

de 2,29 € à 3,66 €

Verre unifocal forte correction

de 4,12 € à 9,45 €

Verre multifical faible correction

7,32 €

Verre multifocal forte correction

de 10,37 € à 24,54 €

 

 

 

Intervention chirurgicale

A- Dans le cadre d'une hospitalisation (Chirurgien, Anesthésiste)

Lors d'une intervention chirurgicale, hospitalisé(e) dans une clinique ou un hôpital privé conventionné, le chirurgien et/ou l'anesthésiste peuvent facturer des dépassements d'honoraires.


Le remboursement est calculé sur le total des actes pratiqués lors d'une même hospitalisation.

Bon à savoir

Normalement, il n'y a pas de dépassement d'honoraires si l'intervention chirurgicale a lieu dans un hôpital public.

Toutefois, certains médecins sont autorisés à exercer une activité libérale au sein de leur hôpital public. Ils proposent souvent des délais d'attente beaucoup plus courts pour l'intervention chirurgicale, sous réserve qu'elle se pratique « en secteur privé ». Ils peuvent facturer alors des dépassements d'honoraires parfois excessifs.

Renseignez-vous bien avant d'engager des dépenses !

B- Intervention chirurgicale hors hospitalisation

De plus en plus d'actes chirurgicaux ne nécessitent pas d'hospitalisation et peuvent être pratiqués sans danger dans le cadre d'une consultation au cabinet du médecin spécialiste (dermatologue, stomatologue, ophtalmologiste…).

 

Comprendre la différence entre

médecin conventionné secteur 1 et secteur 2

 

Les tarifs des consultations pratiqués par les médecins dépendent :

·         De la spécialité exercée par le médecin (médecin généraliste, cardiologue, psychiatre, neurologue, autres spécialistes…)

·         De son secteur de conventionnement (secteur 1 et secteur 2)

 

Le médecin conventionné Secteur 1 doit pratiquer les tarifs opposables de la Sécurité sociale (par exemple 23 € pour un médecin généraliste).

Il n'est pas autorisé à facturer des dépassements d'honoraires.

Chez un médecin conventionné Secteur 1, le remboursement total (assurance maladie + Mutuelle) couvre la totalité de la dépense réelle (sauf participation forfaitaire de 1 € par consultation qui reste à charge).


Le médecin conventionné Secteur 2 est autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires mais « avec tact et mesure ».

Le prix des consultations en secteur 2 est donc souvent bien plus élevé que le tarif conventionné.


Chez un médecin Secteur 2, on est toujours remboursé sur la base du tarif conventionné par l'assurance maladie et non sur la base de ma dépense réelle.


Bon à savoir

L'appartenance au secteur 1 ou secteur 2 des médecins généralistes ou spécialistes est laissé au choix de chaque praticien qui juge lui-même des avantages et inconvénients de chaque convention.

L'appartenance à un secteur ou a un autre n'a pas d'impact sur la qualité des soins prodigués.

Les médecins bénéficient du même niveau de formation et d'un même niveau de compétence, qu'ils soient en secteur 1 ou en secteur 2.

La seule différence est le mode de tarification des honoraires qu'il a choisi.


Le secteur 2 en chiffres :

·         86% des chirurgiens

·         56% des ORL

·         55% des gynécologues

·         54% des ophtalmologistes

·         6% des médecins généralistes


Ameli-Direct : mieux m'informer sur les tarifs pour mieux choisir ?

Le service en ligne « Ameli-Direct » est un annuaire qui recense tous les professionnels de santé de France (Médecins généralistes et spécialistes, chirurgiens dentistes, infirmiers, kinésithérapeuthes…).


Pour chaque professionnel de santé, le site renseigne :

·         ses coordonnées,

·         son secteur d'exercice (secteur 1, secteur 2),

·         les tarifs qu'il pratique habituellement,

·         s'il est équipé ou non d'un lecteur de carte Vitale.

 

Bon à savoir

Source : Mutualité Française.

Fin 2012, le ministère de la Santé a engagé des discussions sur les dépassements d'honoraires et l'accès aux soins avec l'Assurance maladie obligatoire, plusieurs syndicats de médecins et l'UNOCAM (union nationale des organismes complémentaires d'Assurance Maladie).

Le 25/10/2012, ces négociations ont donné naissance à un accord tripartite, « l'Avenant n°8 », dont l'objectif est de limiter les dépassements d'honoraires sur 3 ans et de favoriser ainsi l'accès aux soins pour tous les Français.

L'accord prévoit :

·         Une revalorisation progressive des tarifs opposables des médecins sur 3 ans,

·         La création d'un « Contrat d'Accès Aux Soins ». Les médecins qui y souscrivent s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires en suivant la progression des tarifs conventionnés. En contrepartie, leurs patients bénéficieraient d'un remboursement privilégié de ces dépassements maitrisés par les complémentaires santé ou mutuelles.

·         L'abandon de l'expression « tact et mesure » jugée trop vague, au profit de règles plus précises définissant le niveau à partir duquel un dépassement est jugé excessif.

·         La mise en place de sanctions à destination des médecins qui pratiquent régulièrement des dépassements abusifs.

Si cet accord a été très controversé par certains syndicats de Chirurgiens, il est toutefois bien accueilli par les Français qui y sont majoritairement favorables (selon un sondage BVA publié le 14 novembre 2012 – 58% des personnes interrogées jugent l'accord « plutôt bon »).

 

Bon, alors…

Un comprimé

d’acide acétylsalicilique

dissout

dans un grand verre d’eau,

ça vous tente

?

 

http://marecettemysterieuse.m.a.pic.centerblog.net/a635bb2e.jpg

 

 

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Published by Panglos - dans L'info du jour
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  • : Ce qui va ou ne va pas à Beuvry. Un billet d'humeur avec un zeste d'humour ! Parce qu'on ne veut pas nous le laisser dire, alors nous l'écrivons !
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